Archiwum 1992–2013

Toczy się obecnie szeroka dyskusja nad tym, czy zaburzenie dwubiegunowe i pokrewne zaburzenia, które mają wspólne objawy przedmiotowe i podmiotowe, lecz są obecnie defi niowane jako odrębne jednostki kliniczne w DSM-IV i ICD-10, być może lepiej byłoby charakteryzować jako składowe szerzej defi niowanego „spektrum dwubiegunowego". Z myślą o spektrum zaproponowano możliwość poszerzenia diagnozy zaburzenia dwubiegunowego. W tym artykule omówiono pewne podstawy teoretyczne rozszerzonego schematu diagnozy z perspektywy zarówno klinicznej, jak badawczej, uwzględniając jego potencjalne wady. Ostatecznym celem poszerzenia diagnozy zaburzenia dwubiegunowego jest dążenie do identyfi kacji jakiejś wspólnej etiopatogenezy tych stanów chorobowych po to, by lepiej ukierunkować leczenie. W tym celu w badaniach nad zaburzeniem dwubiegunowym coraz bardziej poszerza się populacje pacjentów, aby zidentyfi kować obiektywne markery (znaczniki) biologiczne lub endofenotypowe, niedostępne obserwacji fenomenologicznej. Chociaż to podejście przyniosło i prawdopodobnie będzie nadal przynosiło korzystne rezultaty, zbliżająca się publikacja poprawionych wersji DSM-IV oraz ICD-10 skłoni do coraz wnikliwszej analizy systemów diagnostycznych w psychiatrii i do nacisku na re-ewaluację naszych koncepcji zaburzenia dwubiegunowego. Dopóki jednak badania naukowe nie dostarczą spójnych i zbieżnych danych świadczących o trafności szerszej koncepcji diagnostycznej, należy zachować ostrożność w sprawie poszerzenia diagnostyki klinicznej o wymiarowe spektrum dwubiegunowe.

Artykuł przedstawia i krytycznie omawia – w kontekście przepisów regulujących wykonywania zawodu lekarza oraz zasady refundacji kosztu zakupu leków – aktualne ustalenia, wątpliwości i kontrowersje dotyczące stosowania leków poza zarejestrowanymi wskazaniami zawartymi w „charakterystyce produktu leczniczego", (red.).

Cel. Zbadanie jednoczesnego występowania objawów zespołu metabolicznego i otępienia.
Metody. U 151 pacjentów z otępieniem i 64 osób grupy kontrolnej rozpoznawano występowanie zespołu metabolicznego według zmodyfi kowanych kryteriów Grundy i wsp. (nadciśnienie, otyłość, podwyższony poziom triglicerydów i niski cholesterolu lipoprotein wysokiej gęstości (HDL) surowicy oraz hiperglikemia). Oznaczano również poziom insuliny i obliczano wskaźnik HOMA-IR informujący o oporności na insulinę Identyfi kowano polimorfi zm genu kandydującego do roli w intensywności szlaku sygnalizacyjnego insuliny – związaną z glikogenem podjednostkę 3 fosfatazy białkowej (PPP1R3). Identyfi kowano również polimorfi czne warianty genu apolipoproteiny E- ε 2, ε 3 i ε 4 – najsilniejsze znane czynniki genetyczne otępienia.
Wyniki. Zespół metaboliczny stwierdzano częściej u osób z otępieniem pochodzenia naczyniowego (VaD) w porównaniu z grupą kontrolną. W tym typie otępienia występowała tendencja do podwyższonego wskaźnika HOMA-IR. Najczęściej obserwowaną różnicą między całą grupą osób z otępieniem a grupą kontrolną był podwyższony poziom glukozy surowicy 2 godz. po obciążeniu glukozą – jest to objaw charakteryzujący stan przedcukrzycowy. Nie stwierdzono różnic w częstości występowania poszczególnych typów polimorfi cznych genu PPP1R3 między pacjentami i grupą kontrolną. Niski poziom HDL i nietolerancja glukozy – dwa ważne objawy zespołu metabolicznego występowały istotnie częściej tylko u nienosicieli allelu ε4, nie obserwowano tego natomiast u nosicieli tego allelu.
Wnioski. Objawy zespołu metabolicznego obserwowano najczęściej u pacjentów z otępieniem pochodzenia naczyniowego. Objawy te występowały ze zwiększoną częstością tylko u nienosicieli allelu ε4 apolipoproteiny E.

Cel. Oszacowanie właściwości psychometrycznych polskiej wersji kwestionariusza Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) do rozpoznawania symptomów depresji poporodowej.
Metoda. W badaniach wzięło udział 586 kobiet po narodzinach dziecka. Średni wiek badanych wynosił 27,9 lat (SD=4,01). Wszystkie kobiety wypełniły przetłumaczony na język polski kwestionariusz Postpartum Depression Screening Scale (PDSS), jak również Inwentarz Depresji Becka (BDI) i Edynburską Skalę Depresji Poporodowej (EPDS) w celu weryfi kacji trafności polskiej wersji narzędzia.
Wyniki. Współczynnik rzetelności α Cronbacha dla całego narzędzia wyniósł 0,97 oraz 0,81 dla wersji skróconej, a dla każdej z siedmiu podskal wahały się od 0,73 do 0,92. Wersja skrócona PDSS istotnie koreluje z pełną wersją PDSS (r= 0,90). Wyniki ogólne kwestionariusza PDSS oraz jego wersji skróconej korelują istotnie z wynikami w skali BDI (odp.: r=0,63; r=0,56) oraz EPDS (odp.: r=0,67; r=0,61).
Wnioski. Rezultaty rzetelności polskiej wersji PDSS, nie odbiegają od wyników uzyskanych przez Autorkę narzędzia w badaniach oryginalnych. Polska wersja kwestionariusza spełnia podstawowe kryteria psychometryczne. Może być on zatem stosowany do oceny ryzyka depresji poporodowej.

Cel. Przedstawiamy trzy przypadki kobiet w wieku podeszłym, u których współwystępowały poważne zaburzenia psychiczne i choroby somatyczne, skutecznie leczonych elektrowstrząsami (EW).
Przypadki. (1) 78-letnia kobieta z katatonią i współistniejącymi: cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków, przerostem endometrium z krwawieniem i stanem po przebytym udarze mózgu. (2) 67-letnia kobieta z katatonią, która rozwinęła się po odstawieniu klozapiny, oporną na leczenie różnymi neuroleptykami. Towarzyszącymi chorobami somatycznymi były: otyłość olbrzymia, kompresyjne złamanie dwóch kręgów piersiowych i przewlekłe zakażenie dróg moczowych. (3) 69-letnia kobieta z głębokim upośledzeniem umysłowym i uporczywymi zaburzeniami zachowania, w tym agresją i autoagresją, opornymi na psychofarmakoterapię. Chorowała także na cukrzycę. W przypadkach tych skuteczne było leczenie EW. Nie wiązały się z nim żadne istotne niepożądane zdarzenia.
Komentarz. W tych przypadkach współchorobowość psychiatryczna i somatyczna stworzyła sytuacje zagrażające życiu pacjentek. Wymagały one leczenia EW, które przebiegło bez powikłań.

Cel. Celem pracy jest przedstawienie przypadku mężczyzny z zespołem POEMS (akronim z objawów: polineuropatii, organomegalii, endokrynopatii, monoklonalnej gammapatii, skórnych zmian), który we wrześniu 2011 roku trafi ł na oddział rehabilitacji w celu leczenia usprawniającego.
Przypadek. Ostateczne rozpoznanie choroby ustalono w maju 2011 roku, pierwsze objawy pojawiły się u pacjenta w 2007 roku. W toku diagnostyki potwierdzono w kończynach neuropatię czuciowo-ruchową, a także inne charakterystyczne objawy zespołu. Pacjenta leczono chemioterapią wspomaganą autologicznym przeszczepem komórek macierzystych.
Komentarz. Mężczyzna przebywał na oddziale rehabilitacji pięć tygodni, został wypisany z poprawą siły mięśniowej w zakresie kończyn dolnych.

Cel. Próba obiektywnej i rzetelnej oceny ustawodawstwa i praktyki naliczania kosztów opinii i wynagrodzenia biegłych za sporządzenie opinii.
Spostrzeżenia. Koszty poniesione przez organ procesowy w związku z zasięgnięciem opinii biegłych wynikają z konieczności wynagrodzenia biegłych oraz ewentualnie kosztów poniesionych z tytułu wykonania dodatkowych badań diagnostycznych, czy przeprowadzenia obserwacji sądowo-psychiatrycznej. Wynagrodzenie dla biegłych wynika z wyceny pracy powołanych biegłych. Do określenia wynagrodzenia za pracę biegłego danej specjalności ustalone są normy urzędowe. Biegłym należy przyznawać wynagrodzenie stosownie do tych norm. W razie niemożności określenia wynagrodzenia biegłego według stawki bazowej, stosuje się stawkę wynagrodzenia za godzinę pracy. Usługi świadczone przez biegłego psychiatrę przy sporządzaniu opinii sądowo-psychiatrycznej na zlecenie sądów i prokuratur, nie służą bezpośrednio profi laktyce, zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia, a więc usługa taka nie podlega zwolnieniu od uiszczenia podatku VAT.
Wnioski. Wiele kontrowersji i rozbieżności pomiędzy ustawodawstwem, praktyką a współczesnymi oczekiwaniami. Bez wątpliwości, praktyczne rozbieżności między zasadą naliczania stawek VAT a praktyką wynagradzania powinny skłonić ustawodawcę do dostosowania przepisów prawnych do współczesnych realiów.