Recenzenci tomu
Zaburzenia odżywiania stanowią wyzwanie trudne do leczenia, ponieważ dla uzyskania dobrych wyników niezbędny jest wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny, poza tym jadłowstręt psychiczny charakteryzuje się wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Prawidłowe wstępne postępowanie diagnostyczne wymaga oceny psychiatrycznej, zebrania wywiadu o historii choroby, badania lekarskiego, uzyskania informacji o danych socjodemograficznych, warunkach mieszkaniowych i trybie życia pacjenta, oraz przeprowadzenia wywiadu z członkami rodziny lub innymi, postronnymi informatorami. Zespół prowadzący kompleksowe leczenie zaburzeń odżywiania składa się z psychiatry koordynującego leczenie oraz odpowiednich lekarzy specjalistów, dietetyków i psychoterapeutów. Dobra przychodnia prowadząca ambulatoryjne leczenie zaburzeń odżywiania powinna zapewnić pacjentom indywidualną psychoterapię obejmującą techniki poznawczo-behawioralne specyficzne dla jadłowstrętu psychicznego (anoreksji) i żarłoczności psychicznej (bulimii), a także terapię rodzin, farmakoterapię, oraz możliwość przeprowadzenia właściwych badań laboratoryjnych. Pacjentów z zaburzeniami odżywiania wymagających opieki całodobowej najlepiej leczyć w oddziale szpitalnym specjalizującym się w zaburzeniach odżywiania. W warunkach szpitalnych najbardziej przydatne jest podejście poznawczobehawioralne. Głównym celem leczenia szpitalnego są postępowanie lekarskie i rehabilitacja żywieniowa. W różnych formach terapii grupowej można zająć się podstawowymi problemami psychopatologicznymi wspólnymi dla różnych zaburzeń odżywiania, zaś grupowa dialektyczna terapia behawioralna może być przydatna w leczeniu rozchwiania emocjonalnego. Programy leczenia w ośrodkach stałego pobytu (residential), częściowej hospitalizacji oraz terapii w oddziale dziennym są przydatne przy przenoszeniu pacjenta z warunków szpitalnych, lub w przypadku osób, którym w jakimś stopniu potrzebne jest monitorowanie. W ramach tych programów zaleca się podawanie co najmniej jednego ustrukturalizowanego posiłku dziennie, a także poradnictwo żywieniowe, sesje terapii grupowej lub doradztwa indywidualnego. W terapii grupowej zwykle zajmujemy się takimi zagadnieniami, jak trening umiejętności społecznych, lęk społeczny, zniekształcenie obrazu ciała lub obawy związane z dojrzewaniem. Niestety, brakuje dowodów naukowych z randomizowanych, kontrolowanych badań skuteczności leczenia, na których można by oprzeć zalecenia co do istotnych komponentów kompleksowego systemu leczenia zaburzeń odżywiania. Klinicyści z doświadczeniem w zakresie zaburzeń odżywiania doszli do wniosku, że wielodyscyplinarny zespół terapeutyczny zapewnia największą skuteczność leczenia.
Cel. Jakość życia osób z rozpoznaniem schizofrenii żyjących w środowisku poza szpitalnym badana jest stosunkowo rzadko. Celem tej pracy jest ocena zmian jakości życia po dłuższym czasie trwania choroby w grupie chorych korzystających z systematycznej opieki ambulatoryjnej.
Metoda. W grupie 64 chorych z rozpoznaniem schizofrenii wg kryteriów DSM-IV leczonych od wielu lat w specjalnym programie ambulatoryjnym w Krakowie, w siódmym (K7) i dwunastym (K12) roku po pierwszej hospitalizacji porównano subiektywne i obiektywne wskaźniki jakości życia. Do oceny wykorzystano polską wersję „Kwestionariusza jakości życia" wg Lehmana.
Wyniki. Subiektywne wskaźniki jakości życia w badanym okresie okazały się względnie stabilne – jedynie ocena relacji społecznych zmieniła się (uległa poprawie) w sposób istotny (p<0,01). Równocześnie nastąpiło obniżenie ocen obiektywnych wskaźników jakości życia w zakresie: relacji społecznych (p=0,01), finansów (p<0,01), zdrowia (p<0,01) i religii (p<0,01)
Wnioski: Między siódmym a dwunastym rokiem od pierwszej hospitalizacji zaobserwowano u osób chorujących na schizofrenię wzrost satysfakcji z pozarodzinnych relacji społecznych przy równoczesnym obniżeniu obiektywnych wskaźników jakości życia tym zakresie a także w zakresie finansów, zdrowia i religii.
Cel. Próba identyfikacji przypadków otępienia z ciałami Lewy'ego (DLB) na podstawie informacji z historii chorób pacjentów, u których pierwotnie rozpoznano inne postacie otępienia. DLB jest uważane za drugą co do częstości występowania, po otępieniu typu Alzheimera (AD), postać otępienia pierwotnie zwyrodnieniowego. Mimo, że aktualne kliniczne kryteria diagnostyczne DLB odznaczają się znaczną czułością i swoistością oraz wydają się stosunkowo proste, w zwykłej praktyce klinicznej jest ono rozpoznawane rzadko.
Metoda. Kliniczne kryteria diagnostyczne DLB odniesiono do zapisów w historiach chorób pacjentów z rozpoznaniem innych postaci otępienia, głównie AD i naczyniowego (VaD). W ten sposób zidentyfikowano 22 przypadki prawdopodobnego lub możliwego DLB. W przypadkach tych deficytom funkcji poznawczych towarzyszyły objawy uznawane za osiowe dla DLB – fluktuacje funkcjonowania poznawczego, parkinsonizm, omamy wzrokowe. Porównano je z 22 przypadkami prawdopodobnego AD.
Wyniki. Grupa uznana za przypadki DLB wykazywała szereg różnic w porównaniu z grupą AD. Niektóre z nich osiągnęły poziom istotności statystycznej. Mianowicie chorzy z AD istotnie lepiej kopiowali rysunek przecinających się pięciokątów, natomiast u chorych z DLB istotnie częściej występowały objawy wspomagające to rozpoznanie. Fluktuacje okazały się najczęstszym objawem osiowym DLB ale istotnie częstsze były tylko od omamów wzrokowych. Rozpoznano je za pomocą Fluctuations Composite Scale [Ferman i wsp. 2004], oraz zmienności wyników skali MMSE.
Wnioski. Rozpoznanie DLB w zwykłej praktyce psychogeriatrycznej jest możliwe. Poza identyfikacją objawów uznawanych za osiowe dla DLB ważne jest stwierdzenie niezdolności do poprawnego kopiowania rysunku pięciokątów, przy stosunkowo wysokim poziomie funkcjonowania poznawczego.
Cel. Impulsywność – jako cecha dziedziczna, będąca objawem wielu zaburzeń psychicznych a jednocześnie cechą osób prawidłowo funkcjonujących, spełnia kryteria endofenotypu. W artykule przedstawiono przegląd badań dotyczących genetycznych i środowiskowych uwarunkowań impulsywności.
Poglądy. Około 45% zmienności poziomu impulsywności u bliźniąt ma pochodzenie genetyczne, zaś za pozostałą część odpowiadają czynniki demograficzne i psychospołeczne, takie jak wiek, wykształcenie czy sytuacja materialna, modyfikujące i kształtujące poziom impulsywności od okresu wczesnodziecięcego. Dotychczas uzyskane wyniki wskazują, że największe znaczenie w genetycznej regulacji nasilenia impulsywności ma funkcjonalny polimorfizm genów układu dopaminergicznego oraz serotoninergicznego. Wykazano, że warianty genetyczne odpowiedzialne za dużą aktywność receptorów D2 i D4, oraz małą aktywność transportera dopaminy oraz COMT wiążą się z mniejszym nasileniem impulsywności. Spośród genów wpływających na aktywność układu serotoninergicznego najważniejszą rolę przypisuje się genom TPH2, MAOA, 5HTR2A oraz SLC6A4. Badania genetyczne potwierdzają tezę, że mała aktywność układu serotoninergicznego może prowadzić do wzrostu poziomu impulsywności.
Wnioski. Poziom impulsywności jest wynikiem swoistych interakcji pomiędzy czynnikami środowiskowymi a genetycznymi.
Cel. Praca omawia klasyfikację, trudności diagnostyczne oraz znaczenie sądowo-psychiatryczne zespołu Gansera. Wykorzystano informację z baz ProQuest, ScienceDirect, PubMed (słowo kluczowe „zespół Gansera") oraz dostępne publikacje.
Poglądy. Zespół po raz pierwszy opisał w 1898 roku Sigbert Josef Maria Ganser. Wcześniejsze klasyfikacje psychiatryczne oraz dostępne publikacje wskazują, że podejście do problematyki związanej z tym zespołem ciągle się zmieniało. Obecnie zakwalifikowany jest zarówno w ICD-10, jak i w DSM-IV do zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych). Przez niektórych autorów zaliczany jest ponadto do psychoz więziennych, gdyż najczęściej występuje u osób oskarżonych i osadzonych.
Wnioski. Zespół Gansera stanowi ważny, lecz obecnie nie doceniany problem w psychiatrii. Zagadnienia z nim związane są szczególnie ważne w orzecznictwie sądowo-psychiatrycznym, gdzie wymaga różnicowania z symulacją i zaburzeniami pozorowanymi. Mimo ustalonych kryteriów diagnostycznych, wielu autorów podnosi problem subiektywności w ocenie poszczególnych objawów, co niejednokrotnie może prowadzić do fałszywie pozytywnych wyników i stanowi przeszkodę w porównywaniu przeprowadzonych badań.
Cel. Przedstawiono przegląd badań z zakresu molekularnej analizy wybranych struktur mózgu osób nadużywających alkoholu z uwzględnieniem swoistości mechanizmów neuroplastyczności podlegających patologicznym zmianom w wyniku intoksykacji alkoholowej.
Poglądy. System mezokortykolimbiczny jest głównym szlakiem w układzie nagrody stanowiącym cel większości obecnie stosowanych leków w terapii uzależnienia od alkoholu. Zmiany neuroadaptacyjne, jakie zachodzą pod wpływem alkoholu w tym regionie mózgu, leżą u podstaw rozwoju tolerancji i uzależnienia. W ostatniej dekadzie kilka zespołów naukowych, badając post mortem tkankę mózgową alkoholików, podjęło próbę opisu zmian w ekspresji kilku tysięcy genów celem określenia zespołów genów „alkoholowo-wrażliwych". W świetle wyników, jakie uzyskali różni badacze, wspólny jest przede wszystkim opis zmian w panelu genów odpowiedzialnych za stres oksydacyjny oraz szlaków biochemicznych odpowiedzialnych za dostarczanie energii. Ponadto, w tkance pozyskanej z regionu jądra półleżącego oraz brzusznego obszaru nakrywki stwierdzono zmiany w ekspresji genów odpowiedzialnych za przekaźnictwo nerwowe (neuroprzekaźniki, transportery i receptory synaptyczne) oraz transdukcję sygnałów wewnątrzkomórkowych.
Wnioski. Obserwowane zmiany ekspresyjne w regionach korowych mózgu mają związek z procesami patologicznymi wywołanymi długotrwałym eksponowaniem tkanki nerwowej na działanie alkoholu i jego metabolitów. Ponadto, całość zmian opisanych na poziomie molekularnym dotyczącym szlaku dopaminergicznego systemu mezokortykolimbicznego, przekłada się na wydolność neuroplastyczną systemu neurochemicznego mózgu. Wskazane wydaje się zatem ponowne rozpatrzenie tradycyjnych neuropsychiatrycznych i neuropsychologicznych poglądów na uwarunkowania degeneracji tkanki mózgowej u alkoholików.
Cel. Przedstawienie kwasu kynureninowego – neuroaktywnego metabolitu tryptofanu oraz omówienie jego potencjalnej neuroprotekcyjnej roli w niektórych procesach patologicznych zachodzących w o.u.n.
Poglądy. Kwas kynureninowy (KYNA) jest jedynym endogennym antagonistą jonotropowych receptorów dla aminokwasów pobudzających w mózgach ssaków. KYNA wykazuje słabe powinowactwo do miejsc wiązania receptorów jonotropowych dla aminokwasów pobudzających, a z większą siłą wiąże się z miejscem glicynowym receptora NMDA. Ponadto, kwas kynureninowy jest również niekompetycyjnym antagonistą receptorów α7 nikotynowych dla acetylocholiny (nAch). Sugeruje się udział KYNA w patofizjologii niektórych chorób mózgu np.: padaczki, choroby Alzheimera, zespołu Downa, choroby Parkinsona, choroby Huntingtona.
Wnioski. Z uwagi na istotne różnice w zawartości kwasu kynureninowego u chorych i ludzi zdrowych można przypuszczać, że odgrywa on istotną rolę w różnorodnej patologii o.u.n.
Cel. Autorzy ukazują skuteczność elektrowstrząsów u matki oraz córki w przebiegu lekoopornej depresji nawracającej i lekoopornej schizofrenii paranoidalnej.
Przypadek. 64-letnia matka choruje od 9 lat na zaburzenia depresyjne nawracające. Sześciokrotnie występowały u niej epizody o nasileniu ciężkim z objawami psychotycznymi. Z powodu nieskuteczności prowadzonej wcześniej psychofarmakoterapii, od 5 lat stosowane są u pacjentki zabiegi elektrowstrząsowe. 31-letnia córka cierpi od roku na schizofrenię paranoidalną. W terapii początkowo skuteczna okazała się olanzapina, jednak podczas kolejnej hospitalizacji zadowalający efekt przyniosło jedynie wdrożenie elektrowstrząsów.
Komentarz. U matki i córki występują dwie różne choroby psychiczne. Elementami wspólnymi są jednak objawy psychotyczne, lekooporność, skuteczność elektrowstrząsów oraz bardzo dobra ich tolerancja.
Cel. Przedstawienie trudności, jakie napotyka konsultant psychiatra diagnozując pacjentkę z innego kręgu kulturowego.
Przypadek. Przedstawiono trudności napotkane podczas konsultacji psychiatrycznej, spowodowanej niezrozumiałą zmianą zachowania 60-letniej kobiety z Afganistanu podczas leczenia w Polsce wielonarządowych obrażeń powstałych wskutek działań militarnych.
Komentarz. Do prawidłowej diagnozy i włączenia właściwego leczenia wymagane jest, by stwierdzony zespół objawowy analizować w kontekście kulturowo-cywilizacyjnych uwarunkowań zachowania pacjentki, z uwzględnieniem wyznawanych zasad religijnych, akceptowanych wzorów zachowań, pozycji społecznej, a także nawyków żywieniowych i stosowanych używek. Niezbędna może okazać się również pomoc doradcy kulturowego.