Archiwum 1992–2013

Cel. Praca wiąże się z prowadzonymi w I Klinice Neurologicznej IPiN badaniami epidemiologiczno-klinicznymi nad chorobą Creutzfeldta-Jakoba w Polsce. Celem pracy była próba wyjaśnienia przyczyny rozbieżności w toku rozumowania diagnostycznego między lekarzami kierującymi na badania a rozpoznaniami ustalonymi w Klinice.

Badane osoby i metoda. Od roku 1996 do 2000 hospitalizowano 62 pacjentów skierowanych z podejrzeniem choroby Creutzfeldta-Jakoba. Przeprowadzono analizę objawów stanowiących uzasadnienie skierowania z podejrzeniem choroby Creutzfeldta-Jakoba oraz wyselekcjonowano grupy pacjentów wg rozpoznań ustalonych w Klinice.

Wyniki. U 18 osób z tej grupy potwierdzono rozpoznanie choroby Creutzfeldta-Jakoba, u 44 pacjentów po badaniach klinicznych postawiono inną diagnozę. Najwięcej chorych (27/44) miało rozpoznanie kliniczne choroby Alzheimera, choroby Huntingtona, encefalopatii pozapalnej oraz różnych chorób zwyrodnieniowych. Wnioski. Główne przyczyny błędnych rozpoznań lekarzy kierujących do Kliniki to, jak się wydaje, nieuwzględnianie kryteriów diagnostycznych dla choroby Creutzfeldta-Jakoba, a w szczególności brak analizy czasu trwania i dynamiki choroby oraz niedostateczna znajomość typu zaburzeń poznawczych w różnych chorobach układu nerwowego.

Cel. Celem pracy jest ocena dobowych zapisów EEG u osób nadużywających alkoholu z napadami padaczkowymi.

Badani. Badaniu poddano 21 pacjentów w wieku od 31 do 64 lat nadużywających alkoholu przez okres od 5 do 10 lat. Przyczyną hospitalizacji był u 2 chorych stan padaczkowy, u 6 napady gromadne, u 13 jeden lub dwa napady padaczkowe.

Metoda. U wszystkich pacjentów przeprowadzono badanie neurologiczne, rutynowe zapisy EEG z foto- i fonostymulacją, po deprywacji snu oraz24-godzinne badania EEG i TK głowy.

Wyniki. U 11 pacjentów stan neurologiczny był prawidłowy, u 6 stwierdzono połowicze objawy piramidowe, u 1 objawy rozsianego uszkodzenia o.u.n., u 1 zespół móżdżkowy i u 2 polineuropatię. TK głowy u 12 pacjentów wypadła prawidłowo, natomiast u pozostałych chorych stwierdzało się różne strukturalne uszkodzenia mózgowia. Rutynowe zapisy EEG oraz po deprywacji snu u 16 chorych wypadły prawidłowo, u 5 chorych stwierdzało się nieprawidłowości. W dobowych zapisach EEG w dwóch przypadkach stwierdzono uogólnione zmiany napadowe, a w 13 zaburzenia wzorca snu – brak faz snu wolnofalowego.

Wnioski. Analizując zapisy EEG w grupie chorych nadużywających alkoholu z napadami padaczkowymi nie stwierdzono znamiennej wyższości 24-godzinnego EEG w wykrywaniu czynności napadowej, natomiast badanie to pozwoliło wykazać obecność zaburzeń wzorca snu nocnego u ponad połowy badanych (62%), co łączyło się z dłuższym okresem nadużywania alkoholu.

Cel. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest chorobą związaną z narażeniem na przejściową lub ciągłą hipoksemię. Niska prężność tlenu jest przyczyną zaburzonej czynności mózgu, deficytów neuropsychologicznych doprowadzających do powstania otępienia. Czasami obniżona prężność tlenu i hiperkapnia są przyczyną objawów wytwórczych u chorych z POChP. Jest, zatem interesujące, czy w przebiegu POChP rozwijają się zaburzenia funkcji poznawczych i otępienie.

Badani i metody. W badaniu wzięło udział 36 chorych na POChp, 32 z POChP i towarzyszącą niewydolnością oddechową, oraz 44 zdrowych ochotników. U wszystkich pacjentów wykonywano MMSE, spirometrię i oznaczano prężność tlenu we krwi.

Wyniki. Otępienie rozpoznano u 6% chorych z grupy pierwszej i u 19% w grupie chorych z niewydolnością oddechową. Nie rozpoznano otępienia u żadnej osoby z grupy kontrolnej. Łagodne zaburzenia funkcji poznawczych stwierdzono u 22% w obu grupach chorych z POChP i u 2% chorych z grupy kontrolnej. Wynik MMSE wynosił 27,13±2,54 w grupie pierwszej, 24,5±1,07 w drugiej i 28,5±1,07 w kontrolnej. Nasilenie zaburzeń funkcji poznawczych korelowało z wartościami FEV, u chorych z pierwszej grupy (r = 0,79, p = 0,049) i z pO2 w grupie z niewydolnością oddechową (r = 0,32, p = 0,0004).

Wnioski. POChP jest czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń funkcji poznawczych i otępienia.

Cel. Dokonano przeglądu najczęstszych zmian w badaniach neurofizjologicznych i neuroobrazowych u chorych na twardzinę oraz zwrócono uwagę na znaczenie wyników tych badań w przewidywaniu częstości zajęcia układu nerwowego

Poglądy. Twardzina układowa jest układową zapalną chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się nadprodukcją i gromadzeniem kolagenu oraz innych białek macierzy pozakomórkowej. W przebiegu choroby dochodzi do masywnego zwłóknienia narządów wewnętrznych oraz zapalenia naczyń. Objawy neurologiczne występujące w chorobie spowodowane są chorobą jako taką, bądź zależą od uszkodzenia innych narządów. U niektórych chorych twardzina współwystępuje z innymi chorobami tkanki łącznej, w przebiegu których zajęcie układu nerwowego należy do typowego obrazu choroby.

Wnioski. W przeciwieństwie do powszechnie panującej opinii, że w przebiegu twardziny nie dochodzi do zajęcia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, większość pacjentów wykazuje dyskretne, choć często niecharakterystyczne objawy neurologiczne. Wprowadzenie technik obrazowania mózgu oraz elektroencefalografii i elektromiografii pozwala wykryć te dyskretne zmiany u chorych na twardzinę.

Cel. W chorobach neurodegeneracyjnych, np. chorobie Alzheimera następuje utrata neuronów, głównie cholinergicznych. Obserwowane zaburzenia transmisji glutaminianergicznej, homeostazy jonów wapnia i stres oksydacyjny nasilają procesy ekscytotoksyczne, prowadząc do neurodegeneracji. Rosnąca wiedza na temat patogenezy choroby pozwoliła na opracowanie nowych strategii terapeutycznych choroby Alzheimera. Jedna z nich dotyczy możliwości regulowania aktywności receptorów NMDA.

Poglądy. Kluczową rolę w fizjologicznych procesach uczenia się i pamięci pełnią receptory NMDA aktywowane kwasem glutaminowym. W warunkach patologicznych stężenie kwasu glutaminowego w szczelinie synaptycznej jest zwiększone, nadmierna stymulacja receptorów NMDA może wywołać niekontrolowany napływ jonów Ca²+ do wnętrza komórki, czego końcowym efektem może być uszkodzenie i śmierć neuronów. Antagoniści receptora NMDA zapobiegają indukowanej przez kwas glutaminowy neurotoksyczności. Memantyna, niekompetytywny antagonista receptora NMDA o umiarkowanym powinowactwie, w dawkach terapeutycznych normalizuje funkcjonowanie receptora w stanie podstawowym – zapobiega niekontrolowanemu napływowi wapnia do wnętrza komórki, wywiera korzystne działanie neuroprotekcyjne i prokognitywne.

Wnioski. Badania przedkliniczne i obserwacje kliniczne dowodzą, że spośród badanych antagonistów receptora NMDA najlepszym profilem farmakologicznym i tolerancją charakteryzuje się memantyna, która stała się istotnym elementem współczesnej terapii leczenia chorób neurodegeneracyjnych, w tym choroby Alzheimera.

Cel. Przedstawienie współczesnych opinii na temat biologicznych mechanizmów uzależnienia od nikotyny i metod terapii.

Poglądy. Zespół uzależnienia od nikotyny jest w Polsce jednym z podstawowych problemów zdrowotnych. Papierosy pali ok. 40% społeczeństwa. Ważną rolę w mechanizmie uzależnienia od nikotyny odgrywa uwalnianie dopaminy pod wpływem nikotyny, szczególnie w śródmózgowiu i szlakach łączących śródmózgowie z płatami czołowymi. Dopamina bierze udział zarówno w powstawaniu uzależnienia, jak i poprawia motywację oraz zwiększa sprawność procesów poznawczych. Nikotyna, oprócz dopaminy, uwalnia wiele innych mediatorów, w tym serotoninę, acetylocholinę i endorfiny. Bupropion – inhibitor wychwytu zwrotnego dopaminy jest użytecznym lekiem w leczeniu zespołu uzależnienia od nikotyny i utrzymywaniu abstynencji.

Wnioski. Palenie papierosów jest przyczyną jednej piątej zgonów. Połowa regularnie palących umiera na choroby tytoniozależne. Trwała abstynencja zmniejsza ryzyko wystąpienia tych chorób u byłych palaczy i poprawia jakość życia.

Cel. Przegląd stanu wiedzy na temat selegiliny, jednego z najczęściej stosowanych leków w neurologii i geriatrii (choć budzącego wiele kontrowersji).

Poglądy. Selegilina jest selektywnym, nieodwracalnym inhibitorem monoaminooksydazy typu B (MAO-B). W ciągu ostatnich lat ukazało się wiele prac na temat wartości, bezpieczeństwa i klinicznego jej zastosowania, które porządkują naszą wiedzę o leku i powinny skłaniać do racjonalnego jej stosowania. Selegilina jest lekiem o słabym działaniu, zmniejszającym objawy choroby Parkinsona, polecanym do leczenia wczesnego okresu choroby. Według wielu autorów pozwala to odłożyć w czasie moment włączenia lewodopy, a także podczas stosowania jej w połączeniu z lewodopą obniżyć jej dawkę. Najwięcej nadziei wiązano jednak z neuroprotekcyjnym działaniem selegiliny, którego jednakże w sposób jednoznaczny nie udało się potwierdzić. Działanie neuroprotekcyjne selegiliny polegać miało na zmniejszeniu nasilenia powstawania wolnych rodników (teoria stresu oksydacyjnego) w procesie rozkładu dopaminy przez MAO-B. Nowe nadzieje budzą badania nad neuroprotekcyjnym działaniem dezmetyloselegiliny, jednego z metabolitów selegiliny, który działa jednak nie poprzez zahamowanie MAO-B, ale poprzez wpływ na zjawiska apoptozy. Selegilina badana była także w leczeniu zaburzeń poznawczych i zachowania w chorobie Alzheimera, w narkolepsji, zespole nadpobudliwości ruchowej i zaburzeń uwagi u dzieci.

Wnioski. Selegilina jest lekiem o słabym działaniu objawowym i niepotwierdzonym (ale przez wielu autorów podzielanym), działaniu neuroprotekcyjnym. Jej zastosowanie w chorobie Alzheimera, narkolepsji oraz chorobie tików wymaga dalszych badań. Należy pamiętać, że nie jest ona całkowicie pozbawiona działań ubocznych i wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami, co jest szczególnie ważne u ludzi starszych.

Cel. Przedstawienie przypadku nieoczekiwanego zachowania o skutkach kryminogennych, podjętego w związku ze stosowaniem lorazepamu.

Przypadek. Z powodu objawów depresyjnych i bezsenności opiniowany przyjmował lorazepam przez kilka tygodni w dawkach od 1 do 2,5 mg dziennie. W krytycznym okresie przyjął najpierw jednorazowo 30 mg lorazepamu w celach samobójczych, a po upływie około tygodnia – ponownie większą dawkę tego leku i tianeptyny, a w nocy dokonał zabójstwa żony oraz usiłował dokonać zabójstwa córki.

Komentarz. Autorzy zwracają uwagę na rzadko występujące, lecz ważne klinicznie źródło ryzyka stosowania benzodiazepin. (red.)