Archiwum 1992–2013

Artykuł omawia występowanie objawów i zespołów neurologicznych w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej. Szczególną uwagę zwrócono na wpływ rodzaju uszkodzenia układu nerwowego na rozpoznanie, przebieg i rokowanie w poszczególnych kolagenozach.

Zaburzenia neurologiczne w przebiegu chorób układowych tkanki łącznej występują najczęściej w toczniu układowym rumieniowatym i guzkowym zapaleniu tętnic. Dotyczą one zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego. Przyczyną tych zaburzeń są różne procesy autoimmunologiczne: miejscowe zapalenie naczyń, jako reakcja na kompleksy antygen/przeciwciało, rozsiane uszkodzenie neuronów wraz z występowaniem tych specyficznych przeciwciał.

Częstość występowania powikłań neurologicznych u chorych z SLE jest różnie oceniana przez różnych autorów, bo od kilkunastu do 80%, najczęściej ok. 50%. Te różnice spowodowane są brakiem ogólnie akceptowanej klasyfikacji objawów neurologicznych typowych dla SLE. Istnieją również trudności w różnicowaniu objawów organicznych z czynnościowymi w tej grupie chorych, jak również z powikłaniami stosowanego leczenia. Celem pracy były: ocena częstości i charakteru zaburzeń neurologicznych występujących u chorych z toczniem układowym oraz korelacja objawów neurologicznych z wybranymi parametrami immunologicznymi (przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwkardiolipinowe, przeciw cytoplazmie granulocytów, frakcje C3 i C4 dopełniacza). Zbadano 63 chorych z SLE (58 kobiet i 5 mężczyzn) w wieku 17-63 lat (średnio 40,1 lat). U wszystkich przeprowadzono pełne badanie reumatologiczne i neurologiczne uzupełnione badaniami immunologicznymi i elektrofizjologicznymi (EEG, EMG, badanie wzrokowych i słuchowych potencjałów wywołanych). W wybranych przypadkach wykonywano tomografię komputerową i/lub jądrowy rezonans magnetyczny. Objawy neurologiczne w zbadanej grupie chorych z SLE występowały u 71,4% pacjentów. Częstość występowania objawów neurologicznych korelowała z wysokim mianem przeciwciał przeciwkardiolipinowych. Nie obserwowaliśmy korelacji pomiędzy częstością występowania objawów neurologicznych a mianem przeciwciał przeciwjądrowych, obecnością przeciwciał przeciw cytoplazmie granulocytów, czy poziomem frakcji C3 i C4 dopełniacza.

Celem pracy jest analiza uszkodzenia układu nerwowego u chorych z toczniem rumieniowatym układowym (t.r.u.) oraz ustalenie wczesnych objawów, które umożliwiłyby wczesną diagnostykę oraz szybkie wdrożenie leczenia, zanim nie wystąpią nieodwracalne zmiany. Badaniami objęto grupę 44 osób z rozpoznaniem t.r.u. U 28 osób stwierdzono objawy uszkodzenia układu nerwowego. Wiek chorych wynosił w czasie badania od 22 do 68 lat, średnio 43,8± 11,5 lat, a średni okres rozwoju t.r.u. 11,8±9 lat (rozpiętość: 1-30). Objawy uszkodzenia układu nerwowego u 9 osób poprzedziły wystąpienie innych objawów t.r.u., u 7 osób wystąpiły w pierwszym roku po rozpoznaniu choroby, u 12 osób w jej późniejszym okresie. Najczęstszymi objawami neurologicznymi, które poprzedzają inne objawy t.r.u., bądź występują w pierwszym roku po rozpoznaniu, są: bóle i zawroty głowy (7 i 4 chorych), organiczne uszkodzenie o.u.n. (4 chorych), napady padaczkowe (3 chorych), ogniskowe uszkodzenie o.u.n. (3 chorych). Celem oceny wpływu różnorodnych czynników na uszkodzenie układu nerwowego w przebiegu t.r.u. porównywano obecność objawów klinicznych, czynników ryzyka oraz leczenie. Uszkodzenie nerek stwierdzono u 62,5% chorych, u których objawy neurologiczne wystąpiły we wczesnej fazie choroby, nadciśnienie tętnicze u 40% chorych, choroby serca u 33,3%, zaburzenia hematologiczne u 27,7% tej grupy chorych. Wnioski: (l) Objawy uszkodzenia układu nerwowego mogą poprzedzać wystąpienie innych objawów t.r.u., dlatego u chorych, zwłaszcza młodych, u których bez uchwytnej przyczyny wystąpiły objawy neurologiczne, należy wykonać badania w kierunku t.r.u. (2) Objawy neurologiczne występujące we wczesnym okresie choroby są najczęściej ulotne i mało charakterystyczne: bóle głowy, zawroty głowy, organiczne uszkodzenie o.u.n. (3) Specjalną opieką powinni zostać objęci chorzy z t.r.u., u których występują choroby nerek i nadciśnienie, ponieważ te dwa czynniki predysponują do uszkodzenia układu nerwowego.

Objawy neurologiczne i psychiatryczne u chorych na toczeń rumieniowaty układowy (NP-t.r.u.) obejmują szerokie spektrum powikłań, które mogą prowadzić do inwalidztwa, a nawet śmierci chorego. Celem pracy była ocena częstości występowania objawów NP u chorych na t.r.u. ze współistnieniem zespołu antyfosfolipidowego (APS) i bez niego. Dodatkowo oceniano przydatność techniki tomografii komputerowej (CT) i magnetycznego rezonansu jądrowego (MR) w diagnostyce zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Badaniem objęto 58 chorych na t.r.u. (54 kobiety, 4 mężczyzn, średni wiek: 40,4±15,5 lat). u 8 chorych rozpoznano współistnienie APS (t.r.u. + APS). Objawy NP stwierdzono u 28 chorych na t.r.u. (48%). Powikłania naczyniowe (TIA, udar dokonany, krwotok wewnątrzmózgowy) stwierdzono u 12 chorych, bóle głowy – u 11 chorych, polineuropatię obwodową – u 7 chorych, zaburzenia psychiatryczne – u 6 chorych, zaburzenia emocjonalne – u 4 chorych, zaburzenia ruchowe – u 3 chorych. Inne objawy (padaczka, zespół otępienny, zaburzenia poznawcze, bezsenność) obserwowano u pojedynczych chorych. U 82% chorych objawy NP-t.r.u. występowały od początku trwania choroby. W grupie z objawami NP-t.r.u. średni wiek chorych był zbliżony do wieku pozostałych chorych (41,8 vs 39,2 lat), natomiast średni czas trwania choroby był w tej grupie znacznie dłuższy {95,9 vs 40,2 miesięcy). Wszyscy 4 chorzy mężczyźni należeli do grupy NP-t.r.u. W grupie 8 chorych na t.r.u. + APS objawy NP stwierdzono u 7 chorych (88%), tylko u 3 chorych (43%) objawy te występowały od początku trwania tocznia układowego. U 20 chorych wykonano badanie CT i MR głowy. Badanie CT uwidoczniło: u 2 chorych – liczne ogniska niedokrwienne, u l chorego – krwotok wewnątrzmózgowy, u 7 chorych – umiarkowany zanik mózgu. Badanie MR wykazało: u l0 chorych – zmiany ogniskowe (liczne ogniska niedokrwienne – u 7 chorych, pojedyncze ogniska niedokrwienne – u 2 chorych, liczne ogniska niedokrwienne + krwotok wewnątrzmózgowy – u l chorego), a u 5 chorych – zaniki mózgu. U chorych na toczeń rumieniowaty układowy występuje szerokie spektrum objawów świadczących o zajęciu układu nerwowego. Współistnienie zespołu antyfosfolipidowego u chorych na t.r.u. znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia objawów NP. Badanie MR w porównaniu z CT jest bardziej przydatne w wykrywaniu zmian w układzie nerwowym u chorych na t.r.u., niezależnie od współistnienia lub nie zespołu antyfosfolipidowego.

Autorzy przedstawiają trzy przypadki udaru mózgowego, który wystąpił w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego w toczniu rumieniowatym układowym. U wszystkich chorych rozpoznano toczeń dopiero po dokonaniu się udaru, pomimo że objawy wskazujące na chorobę układową pojawiały się znacznie wcześniej. U pierwszej chorej było to kłębkowe zapalenie nerek oraz zawał mięśnia sercowego, u drugiej trombocytopenia, w wyniku której dokonano usunięcia śledziony oraz zawał mięśnia sercowego. U trzeciej chorej wystąpiła wcześniej zakrzepica tętnic, samoistne poronienia, nawracające zapalenia płuc, leukopenia. U każdej chorej liczono się z możliwością istnienia choroby układowej ze względu na młody wiek oraz obciążający wywiad chorobowy. Potwierdzały to wykonane badania dodatkowe, szczególnie podwyższone poziomy przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwjądrowych. U wszystkich osób przebieg choroby był ciężki, jednak pod wpływem leczenia (antybiotyki, piracetam, prednison, cyklofosfamid) w dwóch przypadkach objawy deficytu neurologicznego zmniejszyły się, w jednym przypadku choroba zakończyła się śmiercią. Przypadki te wskazują na potrzebę wnikliwej analizy każdego chorego z udarem mózgu, szczególnie u ludzi młodych, w kierunku chorób stwarzających ryzyko udaru mózgowego.

Przedstawiono 2 chorych z licznymi i intensywnie wyrażonymi objawami neurologicznymi, u których w oparciu o kryteria kliniczne i immunologiczne rozpoznano naczyniowe uszkodzenie mózgu współistniejące z zespołem antyfosfolipidowym. Chory pierwszy – mężczyzna lat 39. Przed rokiem leczony z powodu niedowładu połowiczego prawostronnego w wyniku zawału lewej półkuli mózgu, ponowna hospitalizacja z powodu głębokiego zespołu opuszkowo-rzekomoopuszkowego, z cechami uszkodzenia n. V i z obustronnym obwodowym uszkodzeniem n. VII. Chory drugi – mężczyzna lat 28 z niedowładem połowiczym prawostronnym, dysfazją mieszaną czuciowo-ruchową oraz zaburzeniami czucia powierzchniowego w obrębie prawej kończyny dolnej.

Przedstawiono patologiczne zmiany kręgosłupa występujące w przebiegu niektórych chorób układowych tkanki łącznej prowadzące do powikłań w zakresie układu nerwowego. W szczególności omówiono stan szyjnego odcinka kręgosłupa u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) oraz rodzaj i charakter powstałych zmian pod kątem zagrożenia dla struktur układu nerwowego. W oparciu o badania przeprowadzone w Instytucie Reumatologicznym w Warszawie stwierdzono, że najcięższe powikłania neurologiczne występowały u chorych z wgłobieniem zęba obrotnika do otworu potylicznego dużego i jednocześnie podwichnięciem poziomu kręgów C1/C2 (u 6,25% chorych na r.z.s.). Poruszono problemy związane z prewencją ciężkich powikłań neurologicznych.

Przedstawiony został przypadek 58-letniej pacjentki z mielopatią typu SLA, której objawy wystąpiły równolegle z początkiem reumatoidalnego zapalenia stawów o nietypowym przebiegu. W oparciu o wyniki badań rtg, CT i MR kanału kręgowego wykluczono kompresyjny mechanizm uszkodzenia. Poprawę stanu neurologicznego uzyskano po zastosowaniu metylprednisolonu i metotreksatu. Może to sugerować, że uszkodzenie rdzenia było skutkiem procesu zapalno-immunologicznego.

W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (z.z.s.k.) dochodzi do ograniczenia ruchomości i elastyczności kręgosłupa, co sprzyja złamaniom. Złamania kręgosłupa szyjnego są w z.z.s.k. 3,5 razy częstsze niż w ogólnej populacji, zazwyczaj są wynikiem niewielkich urazów i wypadków komunikacyjnych. Najczęściej dochodzi do nich w mechanizmie wyprostnym. Złamania zęba obrotnika są opisywane bardzo rzadko. Prowadzą do masywnych objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego. Opisano 2 przypadki złamania zęba obrotnika z niedowładem czterokończynowym i z zespołem Brown-Sequarda, które ze względu na lokalizację złamania sprawiły duże trudności diagnostyczne. W obu przypadkach zastosowano leczenia zachowawcze z dobrym skutkiem (częściowe ustąpienie niedowładu).

Na podstawie danych z piśmiennictwa i doświadczenia Zakładu Anatomii Patologicznej w Instytucie Reumatologicznym autorka przedstawia najbardziej charakterystyczne typy zmian morfologicznych w naczyniach krwionośnych w układowych chorobach zapalnych tkanki łącznej, zwłaszcza tych, w których zajęcie układu nerwowego nie należy do rzadkości. Niezależnie od charakteru zmian spostrzeganych w naczyniach krwionośnych dochodzi do następstw tkankowych zamknięcia ich światła lub pękania ścian, co na terenie układu nerwowego, zarówno ośrodkowego jak obwodowego, może prowadzić do różnych zespołów neurologicznych. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (r.z.s.) zmiany w naczyniach o charakterze zapalno-martwiczym lub proliferacyjnym dotyczące różnego kalibru i rodzaju naczyń, mogą być przyczyną zespołów neurologicznych ze strony obwodowego, natomiast wyjątkowo rzadko – ośrodkowego układu nerwowego. W guzkowym zapaleniu tętnic (g.z.t.) nawet w ponad połowie przypadków może dochodzić do zajęcia zarówno obwodowego, jak centralnego układu nerwowego w wyniku niedokrwienia spowodowanego przez zmiany zapalno-martwicze tętnic prowadzące bądź do niedokrwienia, bądź wylewów spowodowanych pęknięciem osłabionej przez proces patologiczny ściany. W toczniu rumieniowatym układowym (t.r.u.) zajęcie ośrodkowego układu nerwowego obserwuje się u 25% do 75% chorych. Odpowiedzialne za to są rozproszone zmiany zakrzepowe i zapalne naczyń krwionośnych związane z odkładaniem kompleksów immunologicznych lub z krążącymi przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Z tymi ostatnimi zapewne należy wiązać zmiany o charakterze zakrzepów szklistych lub proliferacji błony wewnętrznej naczyń krwionośnych.

W układowych chorobach tkanki łącznej często dochodzi do uszkodzenia zarówno ośrodkowego, jak obwodowego układu nerwowego. W ośrodkowym układzie nerwowym w wyniku zmian w ścianie naczyń najczęściej powstają ogniska niedokrwienne. Uszkodzenia neuronu obwodowego powodują pojawienie się neuropatii: mogą to być mononeuropatie izolowane, mononeuropatie wieloogniskowe i polineuropatie. Powstają one również w wyniku uszkodzenia ściany naczyniowej, w tym naczyń odżywiających nerw. Na ogół są to neuropatie aksonalne lub mieszane – aksonalne z wtórną demielinizacją. Najważniejszą metodą diagnostyczną w tej grupie chorób jest elektroneurografia. Pozwala ona na stwierdzenie, czy nerw jest uszkodzony, czy uszkodzenie jest lokalne czy uogólnione, czy dotyczy w jednakowym stopniu włókien ruchowych jak i czuciowych, jakie jest jego nasilenie i dynamika procesu, i jaki jest charakter procesu: aksonalny czy demielinizacyjny. Elektromiografia jest w rozpoznawaniu neuropatii metodą komplementarną. W przebiegu kolagenoz często występują uszkodzenia pierwotnie mięśniowe. Można tu wymienić polymyositis, dermatomyositis, scleromyositis, zespół Sharpa itp. W tej grupie uszkodzeń podstawową metodą diagnostyczną jest elektromiografia. Badanie to umożliwia zróżnicowanie zmian pierwotnie mięśniowych od neurogennych. Po stwierdzeniu w zapisie EMG zmian pierwotnie mięśniowych, można ocenić ich nasilenie i niekiedy wypowiedzieć się, czy proces jest ostry czy przewlekły. Elektroneurografia i elektromiografia są też pomocne w prognozowaniu i monitorowaniu leczenia.