Archiwum 1992–2013

Cel. Przedstawienie elektrofizjologicznych metod oceny spastyczności.

Poglądy. Spastyczność jest jednym z głównych klinicznych objawów uszkodzenia OUN. W medycynie nie ma do tej pory obiektywnych, szeroko stosowanych metod oceny i porównywania spastyczności. Używane są 3 grupy metod: klinimetryczne, biomechaniczne, elektrofizjologiczne. Techniki elektrofizjologiczne są najbardziej obiektywne, ale także najbardziej czasochłonne i wymagają odpowiedniego sprzętu oraz wyszkolonego personelu. W łańcuchu patogenezy spastyczności metody elektrofizjologiczne są skupione na ocenie takich elementów, jak: pobudzenie motoneuronów alfa, hamowanie presynaptyczne, wsteczne hamowanie przez komórki Renshawa, aktywność polisynaptyczna i hamowanie zwrotne. Aktywność motoneuronów alfa jest najczęściej oceniana poprzez analizę różnych aspektów odruchów Hoffmana, fali F, które omówiono w tej pracy.

Cel. Przedstawiono najczęściej używane metody oceny pacjentów z ciężką spastycznością. ,

Poglądy. Pomiar nasilenia spastyczności jest konieczny do oceny nowych metod terapeutycznych. Można go przeprowadzić w sposób pośredni lub bezpośredni – w drugim przypadku mierzone są skutki spastyczności. W artykule opisano zarówno subiektywne, jak i obiektywne metody oceny spastyczności. Przedstawiono skale oceny napięcia mięśniowego, skale częstości skurczów mięśniowych, ogólne skale upośledzenia ruchowego, skalę aktywności życia codziennego (ADL), testy sprawności i siły kończyny górnej, techniki badania różnicujące zaburzenia w obrębie mięśnia prostego uda od zaburzeń napięcia mięśnia biodrowo-udowego oraz napięcia mięśnia brzuchatego łydki od mięśnia płaszczkowatego, kliniczne skale oceny chodu, testy EMG i goniometryczny test wahadła.

Cel. Podsumowanie metod goniometrycznych w nowoczesnej rehabilitacji u pacjentów z zaburzeniami ruchowymi.

Poglądy. Opisano konstrukcję i zasadę działania goniometru cyfrowego, stosowanego do przeprowadzania testu wahadła IV patologicznie zmienionym napięciu mięśniowym w kończynach dolnych. Optoelektryczny przetwornik przenosi do specjalnego programu komputerowego ujętą cyfrowo, zależną od czasu funkcję zmiany kąta mierzonego między udem a osią kończyny dolnej pacjenta. Funkcja jest rejestrowana, określane są niektóre wskaźniki opisujące ruchy kończyny w stawie, a pacjent jest przydzielany przez specjalny program do odpowiedniej grupy rehabilitacyjnej. Przedstawiono prawidłowe wartości testu wahadła uzyskane u osób bez zaburzeń.

Cel. Analiza wybranych aspektów spastyczności i wprowadzenie współczesnej wiedzy na temat oceny i fizjoterapii pacjenta ze spastycznością.

Przegląd. W przypadku współistniejącej spastyczności, proces rehabilitacji wydłuża się i jest utrudniony. Ocena skuteczności metod leczenia jest trudna. Zaproponowano ocenę spastyczności poprzez badanie aktywności odruchowej (odruchy toniczne szyjne i reakcje towarzyszące) chorego oraz zaproponowano strategie fizjoterapii mające służyć normalizacji napięcia po uszkodzeniu oun. Zanalizowano patologiczne wzorce ruchowe. Przedstawiono zastosowanie trójwymiarowego systemu badania ruchu Vicon do wizualizacji reakcji towarzyszących.

Wnioski. Cele fizjoterapii po uszkodzeniu oun należy koncentrować na reedukacji uszkodzonych funkcji również poprzez przywrócenie prawidłowego napięcia mięśniowego.

Cel. Autorzy artykułu dokonują krótkiego przeglądu najczęściej stosowanych metod farmakoterapii spastyczności.

Poglądy. Leczenie niedowładu spastycznego to trudne zadanie dla lekarzy i fizjoterapeutów. Jak do tej pory, nie udało się stworzyć jednolitych zasad leczenia farmakologicznego. Omówiono podstawowe leki stosowane w leczeniu spastyczności podawane miejscowo, dokanałowo lub doustnie. Wskazano cele i zasady takiego leczenia, przesłanki wyboru odpowiednich leków oraz efekty ich działania.

Cel. Przedstawienie informacji na temat leczenia toksyną botulinową typu A (BTX-A) w mózgowym porażeniu dziecięcym.

Poglądy. BTX-A jest obecnie stosowana szeroko w leczeniu spastyczności związanej z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD). Jest to metoda zarejestrowana w większości krajów europejskich i w Australii. Przed rokiem 2001 opublikowano 156 badań na temat użyteczności i bezpieczeństwa BTX w MPD. Jednak jest tylko kilka badań zawierających informację o krótko i długo terminowej poprawie czynnościowej po zastosowaniu BTX Ostatnio opublikowane prace sugerują, że – pomijając przejściowy wpływ na napięcie mięśniowe lub zakres ruchów biernych – BTX poprawia u pacjentów z MPD rokowanie dotyczące poprawy funkcjonalnej. BTX-A wydaje się specjalnie użyteczna u małych dzieci (2-6 lat) z miejscową spastycznością łagodnym lub średnim nasileniu, bez utrwalonych przykurczów

Cel. Przedstawienie różnych zagadnień terapeutycznych istotnych w neurorehabilitacji spastyczności.

Poglądy. Termin „spastyczność" jest używany dla określenia wzrostu napięcia mięśnia zależnego od szybkości rozciągania, lecz cechuje się także wzmożeniem odruchów rozciągowych z dodatnim objawem Babińskiego, wygórowaniem odruchów skórnych i wegetatywnych, mimowolnymi skurczami zginaczy i prostowników, klonusami, ograniczeniem wykonywania ruchów, wzmożonym oporem przeciw ruchom biernym, nieprawidłowym ułożeniem kończyn, niezdarnością, wzmożoną męczliwością i niedowładami. Definicja spastyczności zmieniła się w ciągu ostatnich dekad. Z początku odnosiła się jedynie do zależnego od szybkości (rozciągania) wzrostu napięcia mięśniowego, w późniejszym okresie wszystkie wymienione powyżej zjawiska zostały zsumowane jako zespół górnego motoneuronu. Te zróżnicowane definicje nie służą jedynie celom czysto akademickim lecz są ważne w praktyce. Większość badań nad leczeniem farmakologicznym spastyczności używa pobudliwości odruchu rozciągania i/lub nasilenia klonusów jako parametrów oceny skuteczności leczenia przeciwspastycznego. Zależne od szybkości (rozciągania) napięcie mięśniowe i wzmożone odruchy rozciągowe mają jedynie małą czynnościową znamienność dla pacjenta. Intensywność odruchów rozciągowych i klonusy mało korespondują z jakością wykonywania ruchów. Dyssynergiczne wzorce aktywacji mięśni z koaktywacją agonistów i antagonistów, niedowłady i utrata sprawności wraz z męczliwością są dla efektu funkcjonalnego ważniejsze. Wzmożone napięcie mięśni posiada swoje potencjalne zalety. Hypertonia prostowników może zapewnić sztywność niezbędną podczas stania. Spastyczność powinna jednak podlegać leczeniu jeżeli utrudnia pielęgnację, prowadzi do przykurczów, powoduje bolesne spazmy lub krępuje ruchy.

Wnioski. Pierwszym krokiem jest wykluczenie takich szkodliwych i wzmagających napięcie bodźców, jak: infekcja dróg moczowych, bóle, rozciągnięcie pęcherza moczowego i odbytnicy, odleżyny itp. Wybór fizjoterapii, bodźców fizycznych (lód, stymulacja elektryczna), farmakoterapii, blokad chemicznych czy interwencji neurochirurgicznej powinien być dokonany indywidualnie, w zależności od stanu pacjenta.

Cel. Przedstawienie głównych sposobów interwencji chirurgicznej w leczeniu spastyczności.

Poglądy. Spastyczność wydaje się główną przeszkodą w zapewnieniu dobrej pielęgnacji i rehabilitacji u pacjentów po urazach OUN. Głównymi metodami leczenia spastyczności są: fizjoterapia i terapia lekowa. Leczenie chirurgiczne może być użyteczną metodą w szczególnych przypadkach ciężkiej, uporczywej spastyczności z takimi towarzyszącymi objawami niepożądanymi jak np.: przykurcze mięśni i więzadeł czy różne dolegliwości bólowe. Przedstawione główne grupy metody leczenia chirurgicznego obejmują: (1) zabiegi chirurgiczne obejmujące rdzeń kręgowy – mielotomie i kordektomie, (2) zabiegi chirurgiczne na obwodowym układzie nerwowym: rizotomia tylna, uszkodzenie miejsca wejścia tylnych korzeni nerwowych, rizotomia przednia, przecięcie korzeni nerwowych w ogonie końskim, przecięcie nerwów obwodowych, (3) zabiegi chirurgiczne na więzadłach i mięśniach: wydłużanie ścięgien i mięśni, przeniesienie przyczepu ścięgien, przecięcia ścięgien

Cel. Duża spastyczność niedowładnych kończyn u pacjentów po udarze pogłębia niesprawność funkcji ruchowych, która utrudnia rehabilitację i pielęgnację. Praca przedstawia wyniki leczenia spastyczności w obrębie kończyny górnej i dłoni u pacjentów po udarze, rehabilitowanych w oddziale przy pomocy nowych metod np. toksyny botulinowej i krioterapii.

Badani i metoda. Toksynę botulinową podano do kończyn górnych i dłoni dotkniętych spastycznością u 44 pacjentów po udarze, podczas gdy krioterapia z użyciem parowników nitrowych została zastosowana u 80 pacjentów. Wyniki leczenia oceniano przy użyciu modyfikowanej skali Ashwortha, skali Brunnström, skali Barthel.

Wyniki. Po podaniu toksyny botulinowej i krioterapii uzyskano zmniejszenie spastyczności w kończynach górnych i w dłoni w ocenie w skali Ashwortha.

Wniosek. Stwierdzono pozytywny efekt działania toksyny botulinowej i krioterapii na poprawę funkcjonalności niedowładnej kończyny.

Cel. Przedstawienie wyników podawania toksyny botulinowej typu A (BTX-A) w spastyczności kończyn górnych po udarze mózgu.

Poglądy. BTX-A jest wartościowym narzędziem w leczeniu spastyczności wywołanej mózgowym porażeniem dziecięcym, urazami mózgu i udarem. Od pierwszej pracy na ten temat (1989) przeprowadzono wiele otwartych badań klinicznych bez placebo, które potwierdzają skuteczność BTX-A w zmniejszaniu napięcia mięśniowego, łagodzeniu związanego z nim bólu i skurczów mięśniowych, zwiększaniu zakresu ruchów biernych, poprawie czynności związanych z higieną osobistą i ubieraniem oraz, wg niektórych badań, w poprawie funkcji kończyny górnych. Jednakże, opublikowane dotychczas badania z grupą kontrolną z placebo nie wykazały żadnego wpływu zastrzyków z BTX-A na złożoną czynność kończyny górnej. Może to wynikać ze zbyt ścisłych protokołów badań, niedostatecznej czułości punktów końcowych lub zbyt późnego włączenia do badań (ryzyko przykurczów mięśniowych). W artykule przedstawiono również cele leczenia, charakterystykę modelowego przypadku, typowe wzorce spastyczności z wyszczególnieniem objętych nimi mięśni, zakresy dawek leku, sposoby modyfikacji dawek i technikę wstrzykiwania leku pod kontrolą EMG.

Cel. Analiza badań klinicznych oceniających skuteczność stosowania toksyny botulinowej w leczeniu spastyczności poudarowej.

Poglądy. Ocenie poddano 10 badań klinicznych (9 z nich były to badania randomizowane z kontrolą placebo), w których stosowano toksynę botulinową (BTX-A) u pacjentów po udarze mózgu. Zarówno niehomogenność badanych grup chorych, jak i kryteria diagnostyczne były nieporównywalne i mogły stanowić źródło błędów analizy. Skuteczność leczenia nie znalazła odbicia w poprawie czynnościowej.

Wnioski. Konieczne jest przeprowadzenie dalszych szerzej zakrojonych badań klinicznych ze zwróceniem szczególnej uwagi na ocenę celów badania, czasu utrzymywania się poprawy czynnościowej, konieczności leczenia dodatkowego, jak i kosztów leczenia.

Cel. Przedstawienie zasad i zastosowania leczenia dokanałowego baklofenem w spastyczności różnego pochodzenia.

Przegląd. Dokanałowy baklofen (ITB), wprowadzony po raz pierwszy w roku 1984, jest obecnie szeroko używany w leczeniu ciężkiej spastyczności różnego pochodzenia. Baklofen jest aplikowany przez cewnik dokanałowy za pomocą implantowanego zestawu zwanego pompą, umożliwiającego kontrolę dawki przez wiele lat. Liczne doniesienia udowodniły korzystne efekty u pacjentów ze spastycznością zarówno pochodzenia rdzeniowego, mózgowego jak i mieszanego. Inne niż klasyczne wskazania, takie jak: stwardnienie rozsiane, urazy rdzenia kręgowego, urazy mózgu, dziecięce porażenie mózgowe czy dystonia również przynoszą znamienne korzyści. Dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego, przemieszczanie się i mobilność powinny być oceniane zarówno w fazie testowania, jak podczas obserwacji długotrwałej. Niepożądane skutki uboczne występują rzadko.

Cel. Postępowanie w spastyczności i jej klinicznych następstw wymaga stałych badań klinicznych, jak i nowych sposobów postępowania. Celem było tu przedstawienie własnych doświadczeń autora w leczeniu spastyczności u dzieci z porażeniem mózgowym z zastosowaniem dokanałowego podawania baklofenu.

Badań i metoda. Ocenie klinicznej (zmodyfikowana skala Ashworta), czynnościowej (GMFM) i neurofizjologicznej poddano 10 pacjentów (w wieku 12-21 lat) z porażeniem mózgowym (przed i po wlewie do kanałowym baklofenu). Okres obserwacji wynosił od 6 do 20 miesięcy.

Wyniki. U wszystkich pacjentów stwierdzono statystycznie istotne zmniejszenie spastyczności (zarówno w ocenie klinicznej, jak i neurofizjologicznej). Spastyczność początkowo ustępowała w górnych mięśniach kończyn dolnych, a następnie w częściach dystalnych. Ustalenie optymalnej dawki leku wymaga okresu obserwacji od 3 do 6 miesięcy.

Wniosek. Zaprezentowane wyniki są bardzo obiecujące i wykazują kliniczne skuteczność baklofenu podawanego dokanałowo

Cel. Przedstawiono kilka badań nad zastosowaniem toksyny botulinowej w stanach poudarowych.

Poglądy. Analiza obejmuje 10 badań (9 z nich stanowiły badania z doborem losowym i grupą kontrolną) na temat stosowania toksyny botulinowej (BTX-A) u chorych po udarze. Poziom homogenności grupy pacjentów w odniesieniu do rozpoznania, jak i ich porównywalność pod względem rokowania czynnościowego oraz innych źródeł tendencyjności były niezadowalające. Efektywność leczenia BTX-A nie może być zdecydowanie pokazana w odniesieniu do poprawy zdolności czynnościowych. Do oceny BTX-A konieczne są większe badania kontrolowana w celu stwierdzenia BTX-A, ze specjalnym.