Archiwum 1992–2013

Powstanie paradygmatu wczesnej interwencji w zaburzeniach psychotycznych jest świadectwem dojrzewania podejścia terapeutycznego w psychiatrii, ponieważ obejmuje praktyczne strategie profilaktyki, mocno osadzone w głównym nurcie opieki zdrowotnej. Wczesna interwencja oznacza raczej większą dostępność i systematyczne wczesne stosowanie w praktyce istniejących i narastających postępów wiedzy, niż jakieś z natury rzeczy wiele wymagające, radykalne i trudne do określenia przełomy. Model diagnozowania stadiów klinicznych (clinical staging model) okazał się przydatny i może mieć szersze zastosowanie w psychiatrii. Najwcześniejsze stadia kliniczne zaburzenia psychotycznego są niespecyficzne i wielowymiarowe, a fenotypowo częściowo pokrywają się z początkowymi stadiami innych zaburzeń. Wynika z tego, że leczenie powinno przebiegać w formie kolejnych kroków, z uwzględnieniem bezpieczeństwa i reakcji pacjenta oraz postępu choroby. Wstrzymywanie się z leczeniem aż do momentu, kiedy utrwalą się nie tylko ciężkie i mniej odwracalne objawy, ale także pogorszenie funkcjonowania, stanowi porażkę opieki psychiatrycznej. Chociaż w ostatnich latach nastąpił znaczny rozwój wczesnej interwencji w psychozach, w wielu krajach nic się nie zmieniło, a w innych osiągnięto tylko niewielki postęp. Proces reformy w dużej mierze opiera się na dowodach naukowych, być może w większym stopniu niż inne reformy systemowe w obszarze zdrowia psychicznego. Dowody naukowe są wprawdzie konieczne, ale niewystarczające. Są one tak samo produktem ubocznym reformy, jak i jej katalizatorem. W przypadku wczesnych psychoz widzieliśmy, jak nadużywa się paradygmatu opartego na dowodach naukowych, aby nie dopuścić do reformy, którą już dawno należało wprowadzić. Zaburzenia psychiczne są chorobami przewlekłymi ludzi młodych, występującymi i wywierającymi największy wpływ pod koniec okresu dojrzewania i we wczesnej dorosłości. Poszerzenie grupy odbiorców wczesnej interwencji rozwiązałoby wiele drugorzędnych problemów, które ujawniły się w procesie reformy dotyczącej wczesnych psychoz (kwestii takich, jak niepewność diagnostyczna mimo wyraźnej potrzeby opieki zdrowotnej, stygmatyzacja i zaangażowanie), a ponadto skuteczniej zmobilizowałoby wsparcie społeczne. Wczesna interwencja jest zagadnieniem niezwykle istotnym, wyzwaniem, nad którym powinni zastanowić się inicjatorzy zmian w psychiatrii - w skali świata.

Cel. Realizacja programu eutanazji osób niepełnosprawnych, w tym z zaburzeniami psychicznymi, przez hitlerowców wyprzedziła w czasie Holokaust. W cieniu tego strasznego wydarzenia pozostały inne zbrodnie niemieckiego ludobójstwa, nieporównywalne pod względem liczby ofiar. Sama arytmetyka ofiar prowadzi jednak do niedopuszczalnego, bezosobowego ich traktowania. Tematem artykułu jest zagłada osób psychicznie chorych. Poprzedziła je przeprowadzana w majestacie hitlerowskiego prawa przymusowa sterylizacja osób niepełnosprawnych fizycznie i umysłowo, a także osób uznanych za społecznie nieprzystosowane.
Poglądy. Bliższe spojrzenie na te wydarzenia pozwala, choć w niewielkim stopniu, odejść od bezosobowości, przybliżyć losy ofiar, zrozumieć intencje ich katów. Ważną specyfiką ludobójstwa osób psychicznie chorych był aktywny, inicjatywny udział niemieckich lekarzy i uczonych, a także prawników: pierwsi zdradzili przysięgę Hipokratesa, drudzy stworzyli system prawny urągający wszelkiej moralności. Przejęcie szpitali psychiatrycznych przez administrację niemiecką, połączone z mordowaniem znajdujących się w nich pacjentów, rozpoczęło się na terenie Polski, zaledwie parę dni po wkroczeniu na jej ziemie wojsk niemieckich we wrześniu 1939 r. Zabijano wszystkich chorych, niezależnie od ich narodowości, Polaków, Żydów, Niemców, Litwinów, Łotyszów, Ukraińców. Stosowano różne metody zabijania: rozstrzeliwanie i gazowanie, uśmiercanie lekami, głodem. Likwidacja osób psychicznie chorych była dokładnie zaplanowana, ściśle wykonywana i, co może najważniejsze, stała się modelem dla uśmiercenia kolejnych grup ludności, niewartych życia i wrogów czystości rasy niemieckiej. Problem eksterminacji chorych psychicznie w Polsce w latach 1939-1945 został podjęty w książce pod redakcją Zdzisława Jaroszewskiego, opublikowanej w 1993 roku. Tę problematykę kontynuuje z odmiennego, szerszego punktu widzenia Tadeusz Nasierowski, w wydanej w roku 2008 książce „Zagłada osób z zaburzeniami psychicznymi w okupowanej Polsce. Początek ludobójstwa". Krytyczna analiza tej książki jest głównym przedmiotem rozważań.

Cel. W ostatnich latach przeprowadzono liczne międzyośrodkowe badania dotyczące subiektywnego doświadczania piętna przez osoby chorujące psychicznie. W tej pracy badano związki między czynnikami demograficzno-społecznymi i klinicznymi oraz antycypowanym i doświadczanym piętnem.
Metoda. Zbadano 202 pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii i zespołów podobnych do schizofrenii (wg 1CD-10). Pacjenci pochodzili z regionu Małopolski, średnia ich wieku wynosiła 40 lat, a przeciętna liczba hospitalizacji - 6. Wykorzystano kwestionariusz M. Angermeyera. Badani wyrażali opinie (piętno antycypowane) oraz wskazywali swoje doświadczenia (piętno doświadczane). W analizie różnic międzygrupowych wykorzystano test Manna-Whitneya, a w ocenie bardziej złożonych zależności - regresją wielokrotną krokową.
Wyniki. (1) Starszy wiek i miejsce zamieszkania w dużym mieście w ograniczonym, ale istotnym zakresie wyjaśniają antycypowane piętno, a nasilone doświadczanie piętna wyjaśniane jest również w ograniczonym, ale istotnym zakresie przez lepsze wykształcenie, brak zatrudnienia i przez większą liczbę wcześniejszych hospitalizacji. (2) Istotny zakres doświadczania piętna może być wyjaśniany przez jego antycypację, szczególnie przez przekonania, że kontakty z osobami chorującymi psychicznie naznaczone są negatywnymi stereotypami i przez to utrudnione, że chorzy psychicznie mają utrudniony dostęp do pracy, przez przekonanie o niemożności partnerstwa z osobą chorującą psychicznie, czy też przekonanie o utrudnionym dostępie do dóbr zarządzanych przez instytucje. (3) Płeć okazała się w naszym badaniu czynnikiem nieistotnym w wyjaśnianiu wskaźników piętna.
Wnioski. (1) Ograniczony, ale istotny zakres antycypacji i doświadczania piętna może być wyjaśniany przez czynniki demograficzno-społeczne i kliniczne. (2) Ograniczony, ale istotny zakres doświadczania piętna może być wyjaśniany przez jego antycypację. (3) Programy terapeutyczne powinny koncentrować się na poprawie samooceny i przeciwdziałaniu samonapiętnowaniu.

Cel. Próbą przełamania trudności w funkcjonowaniu społecznym osób chorujących psychicznie są oddziaływania środowiskowe. Celem prezentowanego badania jest próba oszacowania poziomu funkcjonowania społecznego osób psychicznie chorych - uczestników wieloelementowego systemu rehabilitacji i wsparcia społecznego.
Metoda. W badaniu wzięły udział 103 osoby przewlekle chore psychicznie, które korzystały ze środowiskowego programu rehabilitacji i wsparcia. Wykorzystano następujące narzędzia badawcze: „Skalę Funkcjonowania Społecznego" (SFS) M. Birchwooda w opracowaniu Załuskiej oraz indywidualny wywiad, opracowany specjalnie na potrzeby badania.
Wyniki. Badani w większości dobrze radzą sobie w sytuacjach społecznych, potrafią nawiązywać relacje interpersonalne i realizują je poza domem. W grupie tej jednak znajdują się także osoby, które charakteryzują się szczególnie złym funkcjonowaniem społecznym, wycofywaniem się z interakcji międzyludzkich. Większość form spędzania wolnego czasu realizowanych jest w ramach działań organizowanych przez ośrodki opieki środowiskowej, przy niewielkiej aktywności własnej badanych Z przeprowadzonych badań wynika, iż osoby badane pomimo młodego wieku oraz poczucia przydatności do pracy zawodowej borykają się z bezrobociem.
Wnioski. Można uznać, że dobre funkcjonowanie badanych w sytuacjach społecznych wiąże się z uczestnictwem w programach wsparcia. Zwraca uwagę podgrupa badanych przejawiająca szczególnie nasilone problemy w relacjach interpersonalnych. Grupa ta wymaga szczególnie dobrze dobranych metod aktywizacji i wsparcia. Środowiskowe programy wsparcia powinny w większym stopniu kłaść nacisk na wspieranie aktywności własnej uczestników i unikać nadmiernego wyręczania ich w organizowaniu wolnego czasu. W badanej grupie wyraźnie zaznaczają się trudności w wychodzeniu z bezrobocia. Mimo młodego wieku badanych, osiągniętego wykształcenia oraz poczucia przydatności do pracy zawodowej, jedynie 7% badanej grupy zdecydowało się na skorzystanie z Punktu Aktywizacji Zawodowej. Wskazuje to na potrzebę większego nacisku na uruchamianie programów aktywizacji zawodowej dostosowanych do mozliwości osób przewlekle chorujących psychicznie oraz na skuteczniejsze motywowanie ich do podejmowania aktywności zawodowej.

Cel. Głównym celem pracy jest ustalenie terytorialnego zróżnicowania częstości przyjęć bez zgody oraz stosowania przymusu bezpośredniego. Materiały zbierane w ramach monitorowania ustawy o ochronie zdrowia psychicznego pozwalają na przeanalizowanie zdarzeń dotyczących przymusowych hospitalizacji oraz przymusu bezpośredniego zarejestrowanych w poszczególnych województwach.
Metoda. Przeanalizowano kwestionariusze zawierające dane kwartalne za rok 2006 o liczbie pacjentów przyjętych bez zgody, stosowaniu przymusu bezpośredniego oraz o miejscu rozpraw sądu opiekuńczego. Informacje zebrano z 46 szpitali psychiatrycznych oraz 71 oddziałów psychiatrycznych szpitali ogólnych lub innych specjalistycznych (w tym klinicznych).
Wyniki. Przyjęcia bez zgody wykazują znaczne zróżnicowanie terytorialne, określone na poziomie województw. Średni poziom odsetka przyjęć zawiera się w granicach od 4,3% do 15,0%, przy średniej krajowej równej 8,7%. W skali kraju dominują przyjęcia z art. 23, które stanowią 75% wszystkich przyjęć bez zgody, natomiast w układzie wojewódzkim przyjęcia te kształtują się od 57,2% w woj. łódzkim do 92,2% w woj. kujawsko-pomorskim. Między wskaźnikiem przyjęć na 10 tys. populacji, a częstością przyjęć zachodzi znacząca statystycznie dodatnia korelacja. Charakterystyka województw pod względem miejsca rozpraw sądu opiekuńczego, pokazuje duże zróżnicowanie terytorialne. Odsetek szpitali (szpitale psychiatryczne i ogólne), w których odbywają się rozprawy sądu opiekuńczego waha się od 20% w woj. zachodniopomorskim do 100% w woj. opolskim. Analizowany materiał pokazuje jak bardzo zróżnicowany jest poziom przyjęć bez zgody między poszczególnymi województwami, nie dostarcza jednak argumentów pozwalających wyjaśnić ich przyczynę, ani wskazać konkretne, wspólne dla określonej grupy województw, cechy umożliwiające wyjaśnienie takiego stanu.
Wnioski. Wyższym wskaźnikom przyjęć bez zgody obliczonym na populację województwa na ogół odpowiadają wyższe średnie odsetki przyjęć bez zgody do wszystkich jego placówek. Wyższemu odsetkowi przyjętych na podstawie art. 23, odpowiadają niższe odsetki przyjętych z art. 24. W skali kraju, miejscem rozpraw sądu opiekuńczego częściej jest szpital, ale rozkład ten w poszczególnych województwach jest bardzo zróżnicowany.

Cel. Problem zaburzeń poznawczych w zaburzeniach odżywiania, a zwłaszcza w jadłowstręcie psychicznym, pozostaje problemem kontrowersyjnym, a wyniki badań nie są jednoznaczne. Z tego powodu podjęto badania zaburzeń poznawczych w jednorodnej grupie młodych pacjentek z zaburzeniami odżywiania, hospitalizowanych w młodzieżowym oddziale psychiatrycznym.
Metoda. Funkcje wykonawcze zostały ocenione Testem Sortowania Kart Wisconsin (WCST) i testem Powtarzania Cyfr Wprost i Wspak w grupie 60 nastoletnich pacjentek cierpiących na jadłowstręt psychiczny i bulimię i porównane z grupą kontrolną (30 osób) zdrowej młodzieży oraz 20 hospitalizowanych nastolatków chorych na schizofrenię. Podjęto próbę ustalenia związku tych zaburzeń z niektórymi parametrami choroby pacjentek takimi jak: długość trwania choroby, ubytek wagi, BMIprzy przyjęciu i podczas wypisu oraz obrazem psychopatologicznym (Test EDI).
Wyniki. Nie stwierdzono różnic pomiędzy wynikami uzyskanymi przez pacjentki z zaburzeniami odżywiania a grupą kontrolną w zakresie poziomu wykonania testów. Stwierdzono istotne różnice pomiędzy grupą pacjentów chorych na schizofrenię a pozostałymi grupami. Nie stwierdzono korelacji danych dotyczących przebiegu choroby z wynikami testu WCST w grupie anoreksji i w grupie bulimii. Stwierdzono natomiast w obu badanych grupach korelacje pomiędzy BMI przy przyjęciu a wynikamipodtestu Powtarzanie Cyfr Wprost, ale o odmiennym kierunku. Stwierdzono ponadto istotne różnice w zakresie wyników testu EDI pomiędzy grupami pacjentek z anoreksją i bulimią.
Wnioski. Wyniki pracy nie wskazują na obecność zaburzeń poznawczych w grupie pacjentek z zaburzeniami odżywiania, potwierdziły natomiast wyraźne zaburzenia poznawcze w grupie osób chorych na schizofrenię.

Cel. Praca ta ma charakter fenomenologiczny. Stanowi próbę opisu przeżyć osób chorujących na schizofrenię pod kątem doświadczanego przez nich uczucia samotności.
Poglądy. Przytoczono kilka definicji pojęcia samotności, spotykanych w psychologii, filozofii, socjologii oraz teologii. Rozróżniono samotność, osamotnienie oraz izolację społeczną, nazywaną niekiedy alienacją. Rozważono czy doświadczanie samotności osób cierpiących z powodu schizofrenii różni się jakościowo od przeżywanego przez osoby nieleczące się psychiatrycznie. Analizowano związek pomiędzy „stępieniem emocjonalnym", trudnościami w kontaktach społecznych i poczuciem samotności, a także powiązania między samotnością a autyzmem i „podatnością na zranienie". Przedyskutowano kwestię samotności w momencie nawrotu choroby, jak również w chwili ustąpienia dokuczliwych objawów. Przedstawiono pojęcie samotności religijnej, egzystencjalnej, metafizycznej oraz samotności w komunikacji międzyludzkiej zapożyczone z koncepcji McGrawa, jako trafnie oddające przeżycia osób ze schizofrenią. W poszukiwaniu wspólnego mianownika odczuwania samotności przez osoby chore i zdrowe, pomocne okazało się tu rozróżnienie samotnością emocjonalnej i społecznej wg Weissa. Podjęto też opis samotności jako objawu występującego w zaburzeniach z kręgu schizofrenii (osobowość schizoidalna, zaburzenia schizoafektywne).
Wnioski. Zgłaszane przez pacjentów cierpiących na schizofrenię poczucie samotności może być rozumiane jako próba szukania kontaktu z otoczeniem, od którego odgradza ich rozbudowany system omamów i urojeń.

Cel. Przedstawienie współczesnych poglądów na etiologię, patogenezę, objawy kliniczne oraz sposoby leczenia samoistnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomego guza mózgu).
Poglądy. Samoistne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe (IIH) jest to polietilogiczne schorzenie charakteryzujące się zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym, przy wykluczeniu procesów rozrostowych (nowotworowych) i infekcyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym. Zasadnicze objawy to długotrwałe bóle głowy i zaburzenia wzrokowe.
Wnioski. Ponieważ nie jest poznana patogeneza IIH, leczenie jest głównie objawowe, farmakologiczne (acetazolamid), w niektórych przypadkach szybko postępującej utraty wzroku wskazane jest leczenie operacyjne.

Cel pracy. Celem pracy jest charakterystyka dimebonu, preparatu przeciwhistaminowego pierwszej generacji, jako potencjalnego związku w leczeniu i zapobieganiu chorobie Alzheimera.
Poglądy. Choroba Alzheimera (chA) powoduje uszkodzenie komórek nerwowych w ośrodkowym układzie nerwowym. Prowadzi to do upośledzenia pamięci, myślenia oraz powoduje zmiany w zachowaniu się chorych. Istnieje duże zapotrzebowanie na nowe leki, gdyż te aktualnie stosowane nie są w stanie zapobiegać chorobie lub odwracać jej skutki. Jednym z nowych preparatów, który w badaniach przedklinicznych okazał się zapobiegać śmierci neuronów u chorych na chA oraz chorobę Huntingtona jest dimebon. Obecnie preparat jest badany jako potencjalny lek na chA w stadium łagodnym i umiarkowanym, w badaniu trzeciej fazy zwanym Connections. Działa inaczej niż powszechnie stosowane leki, prawdopodobnie stabilizując funkcje mitochondriów zapobiega śmierci komórek nerwowych.

Cel. Celem pracy było dokonanie przeglądu: (1) badań oceniających wpływ depresji na rozwój i przebieg choroby niedokrwiennej serca - ChNS, (2) prawdopodobnych mechanizmów patofizjologicznych łączących ChNS i depresję oraz (3) najnowszych badań wpływu leczenia przeciwdepresyjnego na przebieg ChNS i współistniejącą depresję, m.in.: SADHART, CREATE, ENRICHD, CAST, CASH, MIND-IT.
Poglądy. Przeprowadzone dotychczas badania kliniczne retrospektywne, prospektywne oraz metaanalizy jednoznacznie wykazują ścisłą korelację pomiędzy występowaniem depresji a ryzykiem rozwoju ChNS u osób dotychczas na nią niechorujących oraz pomiędzy występowaniem i nasileniem objawów depresyjnych a nasileniem objawów wieńcowych u osób z rozpoznaną ChNS. Istnieje wiele danych na temat prawdopodobnych patomechanizmów łączących depresję i ChNS, z których najważniejsze to: nadreaktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza z towarzyszącą aktywacją układu katecholaminergicznego, zaburzenia funkcji płytek krwi z aktywacją układu krzepnięcia, patologiczny wzrost aktywacji układu immunologicznego o charakterze zapalnym, dysfunkcja śródbłonka naczyniowego oraz zwiększenie stężeń homocysteiny. Wyniki najnowszych badań dotyczących oceny wpływu odpowiedniego leczenia farmakologicznego a także psychoterapeutycznego depresji wskazują, że działania te istotnie poprawiają przebieg i rokowanie w ChNS, poprzez m.in. zmniejszenie ryzyka zawałów i zgonów, a najbezpieczniejszymi lekami są niektóre leki z grupy SSRI.
Wnioski. (1) Depresja zwiększa ryzyko rozwoju ChNS, często współwystępuje z ChNS i znacząco wpływa na jej przebieg i rokowanie, stąd potrzeba jej wczesnego wykrywania i skutecznego leczenia. (2) Zastosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego i psychoterapeutycznego poprawia przebieg i rokowanie w ChNS.

Cel. Opis przypadku pacjenta z rozpoznaniem schizofrenii paranoidalnej przyjmującego risperidon, u którego wystąpił złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN).
Przypadek. 32-letni pacjent z rozpoznaną i leczoną schizofrenią paranoidalną od kilku lat. Po upływie około jednego roku monoterapii risperidonem wystąpiły objawy klasycznego ZZN. Incydent miał charakter jednorazowy i po odstawieniu leku nie powtórzył się. Wcześniejsze leczenie klozapiną lub olanzapiną w połączeniu z risperidonem nie indukowało objawów ZZN.
Komentarz. Należy uwzględnić możliwość wystąpienia złośliwego zespołu neuroleptycznego u pacjentów leczonych risperidonem, nawet po dłuższym okresie przyjmowania leku.

Cel. Przeanalizowano czynniki wpływające na przebieg choroby, częstość zaostrzeń i nasilenie objawów u pacjenta cierpiącego z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej.
Przypadek. Przedstawiono przypadek 53-letniego pacjenta z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, z epizodami depresji i hipomanii, które trwają od 7 lat. Pacjent leczył się psychiatrycznie ze zmiennym skutkiem. W przebiegu choroby zaobserwowano obecność licznych czynników środowiskowych, głównie rodzinnych, które mogły mieć wpływ na jej nasilenie.
Komentarz. Wieloletni rozwój afektywnej choroby dwubiegunowej z zaznaczonymi epizodami depresji potwierdza celowość długofalowej terapii dla osób przewlekle chorych psychiatrycznie, mającą na celu poprawę ich stanu psychicznego, a co za tym idzie jakości ich życia.

Cel. Osoby z niepełnosprawnością intelektualną stanowią istotny procent pacjentów leczonych przez psychiatrów. Odrębności poznawcze, trudności w komunikacji słownej a także czynniki neurorozwojowe i psychospołeczne utrudniają proces oceny diagnostycznej.
Przypadek. Przedstawiono opisy dwojga pacjentów z oporną na leczenie schizofrenią paranoidalną. Wnikliwa diagnostyka pozwoliła zmienić rozpoznania na upośledzenie umysłowe lekkie, a u jednej z osób na współistniejące zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Zmiana strategii terapeutycznej doprowadziła do istotnej poprawy ich stanu psychicznego.
Komentarz. Na podstawie opisanych przypadków i przeglądu piśmiennictwa autorzy analizują trudności diagnostyki psychiatrycznej w grupie pacjentów z upośledzeniem umysłowym.